Dijastaza trbušnih mišića: Detaljan vodič

Slučajno ste primijetili razdvajanje trbušnih mišića i prepali se…
Ili vam je liječnik na pregledu spomenuo “dijastazu”, a vi ste ostali zbunjeni…
A možda niste ni sigurni imate li dijastazu ili ne?

1. Što je dijastaza trbušnih mišića?

Dijastaza mišića rektusa, odnosi se na (povećani) razmak između ravnih trbušnih mišića uslijed rastezanja vezivnog tkiva mišićnih ovojnica, tzv. linea alba.

Zašto dolazi do razdvajanja?

Točan mehanizam nastanka, rizični čimbenici i uzroci još uvijek nisu dokazani. Ali prevladavajuće je mišljenje da tijekom trudnoće hormoni povećavaju elastičnost vezivnog tkiva i trbušna se stijenka rasteže uslijed pritiska kako bi omogućila prostor za povećanu maternicu⁽¹⁾.

Javlja li se razmak između trbušnih mišića kod svih trudnica?

Dijastaza mišića rektusa normalna je pojava u trudnoći gdje će gotovo svaka žena imati razmak veći od 16 mm nakon 35. tjedna trudnoće⁽²⁾. A posve je očekivano i da se primijeti još neko (dulje) vrijeme nakon poroda⁽³⁾:

Kako procijeniti je li dijastaza normalna, blaga, umjerena ili pojačana?

2. Test: Provjerite imate li doista povećanu dijastazu

Test za samopregled veličine dijastaze mišića rektusa

Sljedećim koracima ustanovite približnu veličinu razmaka između ravnih trbušnih mišića:

1. Lezite na leđa na prostirku na podu. Savinite koljena, stopala na podu.
2. Prvo prstima opipajte područje uzduž linea alba – pogledajte grafiku gore (cca. 4.5 cm ispod do 4.5 cm iznad pupka). Što osjećate? Pruža li tkivo otpor ili je mekano poput pudinga? Zapamtite osjećaj kako bi se ga mogli usporediti s kasnijim postupkom mjerenja.
3. Za mjerenje stavite dva prsta vodoravno iznad pupka uzduž linea alba (tako da vam donji dio dlana ide prema prsima, a jagodice prstiju su iznad pupka).
4. Zatim privucite bradu k sebi i polako podignite glavu i vrat s prostirke (uz minimalno podizanje ramena). Trebali biste osjetiti kako se napinju ravni trbušni mišići (rektusi) i razmak koji se stvara između njih.
5. Zadržite položaj i opipajte tri točke: oko pupka, malo ispod i malo iznad i primijetite:

• Koliko prstiju možete staviti u prostor koji je nastao između napetih ravnih trbušnih mišića? (širinom)
• Propadaju li vaši prsti duboko ili se ispod njih osjeća tenzija?
• Osjećate li sada malo veću tenziju nego prije ili i dalje kao da je “pudingasto”
• Biste li osjećaj opisali više kao da stišćete u obraz ili na vrh nosa?

6. Opustite se i ponovite zadnji korak, ali ovaj puta duboko udahnite prije nego podignete glavu (tako da vam se rebra prošire u stranu, a ne gore) i krenite u polagani izdah (“sss) na usta i tek onda podignite glavu te ponovite mjerenje na tri točke. Na ovaj biste način trebali osjetiti više tenzije u području linee albe. Ako to nije slučaj, ne očajavajte moći ćete na tome poraditi vježbanjem 🙂
7. Zapamtite koliko prstiju vam je stalo u razmak, koliko duboko te jeste li osjetili tenziju i pogledajte rezultate.

Rezultati testa

ŠIRINA: Klasični način mjerenja dijastaze (iako postoje i pouzdaniji, npr. ultrazvukom) je koliko prstiju stane između mišića rektusa⁽³⁾. Ako “u razmak” možete staviti…

• Manje od 2 prsta smatra se normalnim razmakom, 2-3 prsta smatra se blagom, 3-4 prsta smatra se umjerenom, a više od 4 prsta pojačanom dijastazom

TENZIJA: No osim širine, u zadnjih par godina istraživanja pokazuju da je veoma važna zategnutost odnosno otpor koji pruža linea alba⁽¹¹⁾…

• ne osjećate li nikakvu tenziju tkiva između mišića (linea alba), kada vam je glava podignuta – onda se smatra da imate dijastazu čak i ako je širina manja od 2 prsta
• ako osjećate tenziju, pogotovo pri izdahu – onda se dijastaza smatra funkcionalnom, čak i ako je veća od 2 prsta

Što ovi rezultati govore? Ima li razloga za brigu?

3. Upomoć: Imam dijastazu, je li to opasno?

Utvrdili ste da je razmak između vaših trbušnih mišića veći od 2 prsta…

Je li to opasno?

Razmak sam po sebi nije opasan. Radi se o tome da dijastaza potencijalno može narušiti funkciju trbušnog zida. A što zatim posredno može dovesti do drugih tegoba. Kako?

Duboki trbušni mišići održavaju stabilnost pri pokretu i držanju te reguliraju intraabdominalni tlak. Mišićne ovojnice trbušnih mišića međusobno čine vezivno tkivo (kojeg je dio i linea alba) čija je uloga prenošenje sile i raspodjela pritiska diljem cijele trbušne šupljine.

Vezivno tkivo ne smije biti preopušteno kako bi učinkovito ispunjavalo tu svoju ulogu. U protivnom dolazi do ne-optimalnih strategija pokreta, držanja te nepravilnog prijenosa sile⁽⁴⁾.

Budući da dijastaza podrazumijeva rastezanje vezivnog tkiva važno je provjeriti je li vaš trup “funkcionalan” ili ne. Funkcionalan stavljam u navodnike jer nema nekog pravila kojim se točno može odrediti koja je granica niti što znači funkcionalno, osim da sa svojim tijelom možemo raditi ono što vam je potrebno za svakodnevne aktivnosti i to bez smetnji i boli.

Dijastaza trbušnih mišića ne znači nužno da imate problem. Još nije dokazano da je ona UZROK bolova i tegoba. Ali očito je da zbog utjecaja na strukture trbušnog zida dijastaza POTENCIJALNO može ugroziti njegovu funkciju i time posredno uzrokovati probleme, tako što oslabljuje funkcioniranje trupa.

Zbog toga ako vaš trup pokazuje disfunkcije važno je poraditi na njemu (čak i ako nemate dijastazu!)

Kako to provjeriti?

4. Znakovi koji ukazuju na disfunkciju trupa

Jeste li primijetili da se vaš trup pri opterećenju izbočuje poput stošca (A) ili kao štruca kruha (B) slično ovom prikazu:

Obratite pažnju dok ustajete iz ležećeg ili sjedećeg položaja ili radite trbušnjake…
Ako vaš trbuh poprima oblik kao A ili B na gornjoj slici – znači da se trbušna stijenka ne aktivira dovoljno pod silom/pritiskom.

Vježbanjem možete naučiti bolje aktivirati duboke trbušne mišiće i spriječiti ova “ispupčenja” koja ukazuju na slabost trupa i povećavaju šansu za nastanak drugih tegoba.

Osim “ispupčenog trbuha” drugi znakovi koji mogu biti povezani s disfunkcijom trupa su:

• osjećaj slabosti mišića trupa
• urinarna inkontinencija (nemogućnost zadržavanja urina)
• bolovi u zdjelici i/ili leđima
• bruh (hernija, kila)

Navedeni su znakovi također moguće posljedice dijastaze trbušnih mišića, ako ona negativno utječe na funkciju vašeg trupa.

Dakle, znate li da imate veliku i/ili nefunkcionalnu dijastazu (nema zategnutosti) ili vam dolazi do “ispupčenja” trbuha vrijeme je za terapiju…

5. Terapija: Je li cilj “zatvoriti” rupu između mišića?

Iako je razmak između trbušnih mišića ono što vam najviše upada u oči kod dijastaze važno je znati da nije nužno što više “zatvoriti” razmak kako bi poboljšali funkciju svojeg trupa i spriječili/zaliječili tegobe.

Kako to da razmak nije najvažniji?

Razmak je svakako estetsko pitanje, ali on direktno ne ugrožava funkciju vašeg trupa ako vaše vezivno tkivo i dalje dovoljno dobro podnosi sile i pritisak. Odnosno stvara dovoljno napetosti. Zbog toga je važnije raditi na aktivaciji trupa i disanju koje će omogućiti uspješno prenošenje sile i raspodjelu pritiska. A smanjivanje razmaka pritom se često javi kao dodatni bonus 😉

Cilj je vježbanja/terapije/oporavka kod dijastaze osigurati tenziju trbušno stijenke uz pravilni obrazac disanja. Rezultat je toga zategnutije vezivno tkivo, manja dubina dijastaze i često i manja širina.

Ukratko: bitno da kod vježbi za dijastazu niste fokusirani na smanjenje razmaka nego na povratak funkcionalnosti (napetosti).

Kako raditi na tome?

6. Kako smanjiti dijastazu nakon poroda?

Kada smijem početi vježbati nakon poroda?
Smijem li raditi trbušnjake?…

Nažalost još uvijek ne postoji točno, propisano, provjereno i znanstveno dokazano rješenje za dijastazu trbušnih mišića. Ali postoji puno metoda koje su se pokazale učinkovite. Nema samo jedan “najbolji” način za poboljšati funkciju trupa i smanjiti dijastazu…

Pogledajte cijeli članak o smanjivanju dijastaze nakon poroda koji uključuje vježbe za dijastazu.

Ovdje možete pronaći glavne stručne smjernice:

Sljedeći savjeti sastavljeni su na temelju recentnih stručnih smjernica: ^(5,6):

Rana faza oporavka – Do 3 mjeseca nakon poroda

Svakodnevno posvetite 10-15 minuta sljedećim aktivnostima….

• radite na trodimenzionalnom, dijafragmalnom disanju (pogledaj br. 7) i jačanju mišića zdjeličnog dna
• započnite s vježbama za aktivaciju dubokih trbušnih mišića, te kada ih možete dobro kontrolirati krenite na vježbanje usmjereno na vanjske mišića trupa
• pazite na držanje (prsni koš u ravnini iznad zdjelice, leđa neutralno) i na svakodnevne pokrete koji povišeno opterećuju trup (ustajte iz kreveta preko boka, nemojte pretjerano “tiskati” na wc-u…)

Ovo samo neki mogući primjeri postura: Lijevo je prikazano pretjerano podizanje prsa i zabacivanje zdjelice unazad. Desno je pogrbljeni prsni koš i uvučena stražnjica (često suviše stisnuta nakon trudnoće u svrhu kompenzacije nedostatka tenzije trupa). U sredini je optimalno držanje s prsnim košem iznad zdjelice i neutralnim položajem leđa.

• ako ste ikako u mogućnosti – priuštite si odlazak fizioterapeutu specijaliziranom za žensko zdravlje (može provjeriti stanje vašeg zdjeličnog dna i trupa i naučiti vas pravilno izvoditi vježbe!)

Izbjegavajte…

• vježbe usmjerene na ravne trbušne mišiće (klasični trbušnjaci sit-ups, prednji izdržaj/front plank, podizanje nogu u ležećem ili visećem položaju/leg raises itd.) – pročitajte kada i kako možete raditi plank ako imate dijastazu
• eng. “high-impact” aktivnosti (skokovi, burpees”/marinci, jumping jack, trčanje, Insanity, Crossfit, P90X i sl.)
• vježbe kod kojih dolazi do curenja urina

Kasnija faza oporavka – 3+ mjeseca nakon poroda

Posvetite se sljedećem…

• 10-15 minuta dnevno (kad god možete) vježbajte duboke trbušne mišiće i pravilnu aktivaciju trupa (disanje + pokret) – prvo u rasteretnom položaju (na leđima, sjedeći itd.), a zatim kroz progresivnije vježbe (leg lifts, bridge, single leg bridge, dead bug, bird-dog.) Više infomacija u članku od vježbama za dijastazu nakon poroda. Težite neutralnoj posturi (vidi sliku gore). Držanje nikada nije savršeno niti ne mora biti, ali želimo što više automatizirati optimalne pozicije i zato ih pokušavamo osvijestiti i provoditi kroz dan.
• Modificirajte ili zamijenite sve vježbe kod kojih vam dolazi do ispupčenja trbuha (ne samo vježbe za trbušne mišiće, to mogu biti npr. i potisci iznad glave, vježbe za ruke u stojećem položaju…nema pravila)
• Posebno obratite pažnju na: Vježbe za prednje mišiće trupa (plank (ovdje više o tome možete li raditi plank ako imate dijastazu?, trbušnjake i sl.) i one vježbe kod kojih ste prije doživljavali curenje urine radite vrlo pažljivo i s kontroliranim disanjem – ako dolazi do ispupčenja trbuha vaš trup nije spreman za ovu vježbu (npr. trbušnjaci)!
• I dalje radite na trodimenzionalnom, dijafragmalnom disanju (pogledaj dolje)
• Nastavite obraćati pažnju na mehaniku svakodnevnih kretnji (kako dižete/nosite dijete, kako ustajete iz kreveta, kako gurate kolica…) kako bi izbjegli povećani pritisak u trbušnoj šupljini

7. Zašto je disanje KLJUČNO za oporavak dijastaze?

Prosječna osoba udahne i izdahne oko 20 000 puta na dan.⁽⁷⁾

Dok vježbamo (u idealnom slučaju) svjesni smo svojeg daha i pokreta. Ali što je s ostalih 23 sata dnevno?

Udah i izdah baza su svakog pokreta, svake izgovorene riječi itd. Način na koji disanjem kontroliramo pritisak u trbušnoj šupljini akumulira se tijekom dana i ostavlja posljedice na ostatak tjelesnih sustava koji su povezani s njime.

Trodimenzionalnim, dijafragmalnim disanjem za razliku od plitko, prsnog disanja ili samo trbušnog disanja stvaramo optimalnu tenziju trupa, sprječavamo daljni razvoj dijastaze i pospješujemo povratak funkcije trupa (koji često dovodi i do smanjenja razmaka mišića).

Kakvo je to “trodimenzionalno disanje”?

Iako često čujemo izraz “trbušno” disanje, cilj nam je više od samog “izbacivanja” trbuha, disanja u trbuh i sl….

Želimo uključiti mišiće zdjeličnog dna, leđne mišiće, opuštenu dijafragmu i poprečni trbušni mišić kako bi stvorili “korzet” koji optimalno prenosi silu i podnosi pritisak. I time smanjuje opterećenje na leđa, zdjelične mišiće, trbušnu stijenku itd. koji mogu dovesti do ranije navedenih tegoba.

Kod trodimenzionalnog disanja pri udahu: dijafragma se stišće i spušta prema dolje, rebra se šire u stranu i prema nazad, trbuh se blago izbočuje prema van, mišići zdjeličnog dna se spuštaju i opuštaju. Kod izdaha sve ide u suprotnom smjeru: mišići zdjeličnog dna se stišću i podižu, trbuh vraća prema unutra kao i rebra, a dijafragma opušta i povlači prema gore.

Par savjeta za vježbanje 3D disanja:

• stavite šake na trup tako da su vam palci vodoravno ispod grudi, a dlan raširenih prstiju obuhvaća rebra na strani trupa, poput lepeze – osjećajte kako vam udah ulazi u dlanove u svim smjerovima
• pri udahu zamišljamo da oslobađamo prostor u trbušnoj šupljini spuštanjem dijafragme i puštamo zrak da se uvlači sve do zdjelice
• pri izdahu zamišljamo da se želimo uvući u uske traperice i laganim skupljanjem dubokih trbušnih mišića tjeramo zrak van (ovime potičemo aktivaciju poprečnog mišića/transversusa (vidi sliku gore)

Važno: Nemojte odustati ako vam se na početku čini da ne možete ništa osjetiti! Ovi su pomaci mali i za njih treba s vremenom razviti osjećaj (pogotovo za mišiće zdjeličnog dna). Sjedenje na mekoj podlozi može vam pomoći da osjetite kako se pri udahu zdjelično dno spušta u podlogu. Također možete staviti prst na područje međice kako biste osjetili nešto pomicanje gore-dolje pri disanju.

Primjenjujete li ovakvo disanje kod izvođenja vježbi tako da započnete izdah (“ssss”) i zatim izdišete pri naporu (dok podižete teret i sl.) pojačat ćete tenziju trupa i spriječiti ispupčenje.

Pročitajte više o 3D disanju i naučite kako ga vježbati!

8. Nošenje pojasa – pomaže li kod dijastaze?

Nema definitivnog odgovora… U svakom slučaju nije obvezno niti je dokazano da će sigurno pomoći.

Skupina stručnjaka slaže se da nošenje pojasa nije nužno kako bi se poboljšala funkcija trupa⁽⁵⁾. Jedno istraživanje s malim brojem sudionica pokazalo je da su vježbe bile učinkovitije kod smanjenja dijastaze nakon poroda⁽⁹⁾.

Nakon operativnih zahvata kao što je carski rez nošenje pojasa može smanjiti bol i olakšati svakodnevne aktivnosti⁽¹⁰⁾. Stoga ga se češće savjetuje ženama koje su radile carski rez, a samo u iznimnim slučajevima ostalima.

Posavjetujte se sa svojim fizioterapeutom prije nego što počnete nositi pojas. U većini slučajeva nošenje pojasa može dovesti do toga da zanemarite rad na poboljšanju funkcije trupa. Zato ga je svakako potrebno kombinirati s vježbama za dijastazu i ne oslanjati se na to da se stvari poprave “same od sebe”.

9. Kada je operacija jedino rješenje…

Operativno zahvat rješenje je samo u najkompliciranijim slučajevima. Stoga je šteta ne pokušati poboljšati funkciju prije nego se odlučite na operaciju.

Pretpostavlja se da je operacija nužna pod sljedećim uvjetima⁽⁴⁾:

• Prošlo je više od godinu dana nakon poroda bez povratka funkcije unatoč dosljedno provedenom prikladnom programu pod nadzorom stručnjaka. Ostali su simptomi disfunkcije, bolovi u leđima i/ili inkontinencija.
• Razmak između trbušnih mišića je i dalje vrlo velik te se lako može napipati organe trbušne šupljine.
• Serija stručnih testova pokazuje da iako se duboki trbušni mišići mogu svjesno aktivirati, oni ne sudjeluju kako bi trebali pri izvođenju pokreta i sl.

Uz to, fizioterapeut će provesti i niz drugih testova kao što je podizanje nogu, provjera sakroilijakalnog zgloba i sl. prije nego što vam potvrdi nužnost operacije. Tražite drugo mišljenje ako vaš zdravstveni djelatnik vrlo brzo nakon poroda predlaže operaciju kao ultimativno rješenje!

10. Može li se spriječiti nastanak dijastaze u trudnoći?

Dijastaza odnosno razmak među trbušnim mišićima sasvim je normalna pojava u trudnoći. Radi se o prilagodbi na širenje trbušnog prostora. Ne možemo ga spriječiti u potpunosti.

Nekima će razmak biti veći, nekima manji, dosta toga je i genetski.

Ono što možemo napraviti za vrijeme trudnoće je paziti da svojim ponašanjem ne potičemo dodatno rastezanje!

Na što paziti kako ne bi dodatno pojačali dijastazu u trudnoći

Sljedeće smjernice mogu pomoći da se dijastaza prekomjerno ne proširi za vrijeme trudnoće⁽⁵⁾:

• Izbjegavati sve vježbe kod kojih dolazi do ispupčenja trbuha (vidi br. 4) – većini je to kod trbušnjaka i izdržaja/planka i zato se uglavnom savjetuje preskočiti te vježbe u kasnijoj trudnoći, no ako vi imate odličnu kontrolu trupa možete nastaviti s vježbama dokle god su vam ugodne i možete ih pravilno izvoditi. Pročitajte ovdje kada i kako raditi plank ako imate dijastazu!
• Ne raditi vježbe za koje imamo osjećaj da moramo zadržati dah da bi ih izveli
• Svakodnevno uložiti vrijeme u vježbanje trodimenzionalnog disanja i osvještavanje dubokih trbušnih mišića (vidi video dolje) te mišića zdjeličnog dna – bolje imati iskustva već prije poroda – lakše ćete vratiti funkciju kasnije, jer ćete znati koje osjećaju težite!
• Paziti na držanje (prsni koš iznad zdjelice, neutralna pozicija leđa – vidi br. 6) – jačanje mišića stražnjice može pomoći za održavanje težišta dok trbuh raste, kao i jačanje gornjeg dijela leđa koji pomaže da se ne savijamo ramenima prema naprijed po težinom grudi
• Paziti da se spriječe svakodnevni pokreti u kojima dolazi do prevelikom trbušnog pritiska – ustajati preko boka, ne “tiskati” na wcu…

Sljedeći video pokazuje kako osvijestiti duboki poprečni trbušni mišić, transversus abdominis, u trudnoći. On funkcionira poput korzeta koji trupu daje stabilnost.

Opis:

• 1. Potpuno opustite trbuh, položite ruke na donji dio trbuha. Zatim rukama nježno privucite trbuh k sebi i gore. Osjetite kao da dijete približavate sebi. Ponovite par puta.
• 2. Zatim zamislite da špaga spaja vaš anus i stražnju stranu pubične kosti (vidi sliku desno) i da te dvije točke pokušavate približiti jednu drugoj bez da napinjete stražnjicu, rebra itd.

• Ili probajte ovo: zamislite da pokušavate približiti vaše kukove jedan drugom. Sada biste trebali ponovno osjetiti lagano podizanje donjeg dijela trbuha, ali bez pomoći ruku!

Za daljnju progresiju pokušajte osvijestiti kako dolazi do nježne automatske aktivacije. poprečnog trbušnog mišića pri izdisaju… ovaj mišić, u kombinaciji s dijafragmalnim disanjem pomaže nam pravilno rasporediti pritisak u trbušnoj šupljini pri vježbanju i tako spriječiti veću dijastazu.

Ne zaboravite pogledati cijeli članak o vježbama za rehabilitaciju dijastaze nakon poroda.